Cognome______________________ Nome_____________________

Data e luogo di nascita _________________________________________

Residenza

Via _________________________ n°________

CAP _______ Loc. _________________  (Pr)_______

Tel. ___________________Cell. ___________________

e-mail ________________________________________

Professione o Attività prevalente __________________________________

Per le società o persone giuridiche

Denominazione e Ragione sociale _______________________________

Sede

Via ___________________________________  n° _______

CAP _______  Loc. __________________________    (Pr) _______

Tel. ______________________    Fax: _____________________

e-mail ________________________________________

Anno di costituzione ______ C.F./P.IVA _____________________________

Rappresentante legale

Cognome _____________________________ Nome ___________________

Data e luogo di nascita _________________________________
C.F. ______________________

Residenza

Via _________________________ n°________

CAP _______ Loc. ______________________________ (Pr) _______

Tel. ___________________  Cell. ___________________

e-mail __________________________________________

Titolare di diritto d’autore in via originaria   SI  NO 

(in caso affermativo indicare la specialità: vedi art. 1, Statuto)____________________________________________________________

Titolare di diritto d’autore in via derivata SI  NO 

(in caso affermativo indicare la specialità; vedi art. 1, c. 2, Statuto)____________________________________________________________

Titolare di diritti connessi in via originaria SI  NO 

(in caso affermativo indicare la specialità; vedi art. 1, c.3, Statuto)____________________________________________________________

Titolare di diritti connessi in via derivata SI  NO 

(in caso affermativo indicare la specialità: vedi art. 1, c. 4, Statuto)____________________________________________________________

Operatori dello spettacolo ed altre categorie SI NO 

(in caso affermativo indicare la specialità: vedi art. 1, u.c., Statuto )____________________________________________________________

Associato alla S.I.A.E.   SI  NO 

(in caso affermativo indicare decorrenza)____________________________________________________________

Associato all’IMAIE.   SI  NO 

(in caso affermativo indicare decorrenza)____________________________________________________________

Associato alla S.C.F.   SI  NO 

(in caso affermativo indicare decorrenza)___________________________________________________________

Associato alla F.I.M.I.   SI  NO 

(in caso affermativo indicare decorrenza)___________________________________________________________

Associato all’A.F.I.   SI  NO 

(in caso affermativo indicare decorrenza)__________________________________________________________

Associato ad ente, associazione etc… (vedi art. 5, 1. c., St.) SI  NO 

(in caso affermativo indicare l’ente, associazione etc… e la decorrenza:

vedi art. 5, c. 1, St.) __________________________________________

Dichiaro di non aver rapporti di lavoro dipendente con la S.I.A.E. e/o con altri enti, associazioni, etc… di cui sopra

________, lì_________________________Firma

e/o

Dichiaro che la mia rappresentata non ha rapporti di lavoro dipendente e/o autonomo con la S.I.A.E. e/o con altri enti, associazioni, etc… di cui sopra

  ________, lì

_________________________Firma (n.q.)